Anamnesebogen

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Anmelde ID

Bitte tragen Sie nachfolgend die Ihnen mitgeteilte Anmelde-ID ein.

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Persönliche Angaben (freiwillig)

[input type=”tel” name=”Telefonnummer” .mb-3 placeholder=”Telefonnummer”] [input type=”email” name=”E-Mail2” .mb-3 label=”E-Mail” placeholder=”E-Mail”]

Hausarzt (freiwillig)

[input type=”text” name=”Name und Adresse von Hausarzt/Hausärztin” .mb-3 placeholder=”Hausarzt”]

Gesundheitszustand

[input type=”number” name=”Körpergröße” required .mb-3 label=”Körpergröße in cm”] [input type=”number” name=”Gewicht” required .mb-3 label=”Gewicht in kg”]

Allergien & Medikamente

[select required type=”select” name=”Allergien gegen Medikamente” data-options=”Nein, Ja” required .mb-3] [textarea name=”Welche Allergien?” .mb-3 style=”height: 100px;”] [textarea type=”text” name=”Dauermedikamente” .mb-3]

Operationen & Befunde

[select required type=”select” name=”Wurden Sie im HNO-Gebiet operiert?” data-options=”Nein, Ja” .mb-3] [textarea name=”Was wurde operiert?” .mb-3 style=”height: 100px; “]

Datenschutz

[input type=”text” name=”Kennwort” .mb-3 label=”Kennwort für telefonische Auskunft (freiwillig)”] [select required type=”select” name=”Befunde an Angehörige weitergeben?” data-options=”Ja, Nein” .mb-3] [select required type=”select” name=”Einwilligung für Arztbrief an Hausarzt/Hausärztin erteilt?” data-options=”Ja, Nein” .mb-3]

Medizinische Vorgeschichte

Herz/Kreislauf

[input type=”checkbox” name=”Bluthochdruck” label=”Bluthochdruck (Hypertonie)” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Herzinsuffizienz” label=”Herzschwäche (Herzinsuffizienz)” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Herzrhythmusstörung” label=”Herzrhythmusstörung” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Herzinfarkt” label=”Herzinfarkt” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Koronarsklerose” label=”Verengung der Herzkranzgefäße (Koronarsklerose)” .mb-2]

Stoffwechsel

[input type=”checkbox” name=”Hyperlipidämie” label=”Erhöhter Blutfettwert (Hyperlipidämie)” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Diabetes” label=”Zuckerkrankheit (Diabetes)” .mb-2]

Gehirn/Nerven

[input type=”checkbox” name=”Schlaganfall” label=”Schlaganfall (Apoplex)” .mb-2]

Innere Organe

[input type=”checkbox” name=”Niereninsuffizienz” label=”Chronische Nierenfunktionsstörung” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Dialyse” label=”Werden Sie dialysiert?” .mb-2 ] [input type=”checkbox” name=”Lungenerkrankung” label=”Chronische Lungenerkrankung (Asthma, Bronchitis)” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Krebs” label=”Krebserkrankung” .mb-2] [input type=”text” name=”Krebs_Organ” .mb-2 label=”Welches Organ?”]

Infektionskrankheiten

[input type=”checkbox” name=”Hepatitis_B” label=”Hepatitis B” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Hepatitis_C” label=”Hepatitis C” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”HIV” label=”HIV” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Tuberkulose” label=”Tuberkulose” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Creutzfeldt_Jakob” label=”Creutzfeldt-Jakob” .mb-2]

Weitere Fragen

[input type=”checkbox” name=”Herzklappe” label=”Haben Sie eine künstliche Herzklappe?” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”Raucher” label=”Rauchen Sie?” .mb-2] [input type=”checkbox” name=”ASS_Aspirin_Marcumar” label=”Nehmen Sie dauerhaft ASS, Aspirin, Marcumar oder Eliquis?” .mb-2] [input type=”text” name=”Medikament_Typ” .mb-2 label=”Welches?”] [input type=”checkbox” name=”Clozapin” label=”Nehmen Sie Clozapin (z.B. Elcrit®, Leponex®) ein?” .mb-2]

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