Anamnesebogen

Schlaf-Fragebogen Erwachsene

[input type=”hidden” name=”Fragebogentyp” value=”Schlaffragebogen_Erwachsene” class=”d-none”]

Anmelde ID

Bitte tragen Sie nachfolgend die Ihnen mitgeteilte Anmelde-ID ein.

[input type=”text” name=”Anmelde-ID” required .mb-3] [input type=”hidden” name=”mailto” value=”fb@hno-unterschleissheim.de” .d-none]

Persönliche Angaben

[input required type=”text” name=”größe_in_cm” .mb-3 label=”Körpergröße (in cm)”] [input required type=”text” name=”gewicht_in_kg” .mb-3 label=”Gewicht (in kg)”]

Schlafqualitäts-Fragebogen (PSQI)

[input type=”time” name=”Zubettgehzeit” .mb-3 label=”Wann sind Sie gewöhnlich abends zu Bett gegangen?” required] [input type=”number” name=”Einschlafdauer” .mb-3 label=”Wie lange hat es gewöhnlich gedauert bis Sie eingeschlafen sind? (Minuten)” required] [input type=”time” name=”Aufstehzeit” .mb-3 label=”Wann sind Sie gewöhnlich morgens aufgestanden?” required] [input type=”number” name=”Schlafdauer” .mb-3 label=”Wieviele Stunden haben Sie tatsächlich geschlafen? (Stunden)” required]

Wie oft haben Sie während der letzten 4 Wochen schlecht geschlafen, weil …

[select type=”select” name=”Einschlafprobleme” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten?” required] [select type=”select” name=”Aufwachen” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind?” required] [select type=”select” name=”Toilette” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Sie aufstehen mussten, um zur Toilette zu gehen?” required] [select type=”select” name=”Atmen” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Sie Beschwerden beim Atmen hatten?” required] [select type=”select” name=”HustenSchnarchen” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben?” required] [select type=”select” name=”Kälte” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Ihnen zu kalt war?” required] [select type=”select” name=”Hitze” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Ihnen zu warm war?” required] [select type=”select” name=”Träume” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Sie schlecht geträumt hatten?” required] [select type=”select” name=”Schmerzen” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Sie Schmerzen hatten?” required]

Wenn Sie die letzten 3-4 Wochen betrachten

[select type=”select” name=”Schlafqualität” data-options=”Sehr gut, Ziemlich gut, Ziemlich schlecht, Sehr schlecht” .mb-3 label=”Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes beurteilen?” required]

In den letzten drei bis vier Wochen: Wie oft haben / hatten Sie ..

[select type=”select” name=”Schlafmittel” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Schlafmittel eingenommen (vom Arzt oder frei verkäuflich)?” required]

[select type=”select” name=”Wachbleiben” data-options=”gar nicht, weniger als einmal pro Woche, einmal oder zweimal pro Woche, mehr als zweimal pro Woche” .mb-3 label=”… Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren oder beim Essen?” required]

[select type=”select” name=”Alltagsprobleme” data-options=”Keine Probleme, Kaum Probleme, Etwas Probleme, Große Probleme” .mb-3 label=”… Probleme, mit genügend Schwung Alltagsaufgaben zu erledigen?” required]

Epworth Sleepiness Scale

Wie hoch sehen Sie die Wahrscheinlichkeit einzuschlafen in folgenden Situationen

[select type=”select” name=”Lesen” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Sitzen und Lesen” required] [select type=”select” name=”TV” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Sitzen vor dem Fernseher” required] [select type=”select” name=”Theater” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Sitzen als Zuschauer im Theater/Vortrag” required] [select type=”select” name=”Beifahrer” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Sie sitzen als Beifahrer im Auto (1 Std. ohne Pause)” required] [select type=”select” name=”Ausruhen” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Hinlegen zum Ausruhen am Nachmittag” required] [select type=”select” name=”Unterhaltung” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Sie sitzen und unterhalten sich mit jemandem” required] [select type=”select” name=”Sofa” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Sie sitzen ruhig nach einem Essen ohne Alkohol auf einem Sofa” required] [select type=”select” name=”Stau” data-options=”niemals, gering wahrscheinlich, mäßig wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Sie sitzen im Auto in einem Verkehrsstau” required]

[input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]