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Anmelde ID

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Persönliche Angaben

[input required type=”text” name=”Alter” .mb-3 label=”Alter (Jahre)”] [input required type=”text” name=”Geschlecht” .mb-3 label=”Geschlecht (w/m)”] [input required type=”text” name=”Körpergröße” .mb-3 label=”Körpergröße (cm)”] [input required type=”text” name=”Gewicht” .mb-3 label=”Gewicht (kg)”] [input required type=”text” name=”Beruf” .mb-3 label=”Beruf”] [input required type=”tel” name=”Telefonnummer” .mb-3 label=”Telefonnummer”] [input required type=”email” name=”E-Mail” .mb-3 label=”E-Mail”]

Schlafqualitäts-Fragebogen (PSQI)

[input type=”time” name=”Zubettgehzeit” .mb-3 label=”Wann sind Sie gewöhnlich abends zu Bett gegangen?”] [input type=”number” name=”Einschlafdauer” .mb-3 label=”Wie lange hat es gewöhnlich gedauert bis Sie eingeschlafen sind? (Minuten)”] [input type=”time” name=”Aufstehzeit” .mb-3 label=”Wann sind Sie gewöhnlich morgens aufgestanden?”] [input type=”number” name=”Schlafdauer” .mb-3 label=”Wieviele Stunden haben Sie tatsächlich geschlafen? (Stunden)”]

Wie oft während der letzten 4 Wochen schlecht geschlafen, weil …

[select type=”select” name=”Einschlafprobleme” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… nicht innerhalb von 30 Minuten eingeschlafen?” required] [select type=”select” name=”Aufwachen” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht?” required] [select type=”select” name=”Toilette” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… zur Toilette gehen mussten?” required] [select type=”select” name=”Atmen” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… Beschwerden beim Atmen hatten?” required] [select type=”select” name=”HustenSchnarchen” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… husten mussten oder laut geschnarcht haben?” required] [select type=”select” name=”Kälte” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… Ihnen zu kalt war?” required] [select type=”select” name=”Hitze” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… Ihnen zu warm war?” required] [select type=”select” name=”Träume” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… Sie schlecht geträumt hatten?” required] [select type=”select” name=”Schmerzen” data-options=”gar nicht, <1x/Woche, 1–2x/Woche, ≥3x/Woche” .mb-3 label=”… Sie Schmerzen hatten?” required] [input type=”text” name=”AndereGründe” .mb-3 label=”… aus anderen Gründen (bitte beschreiben)”]

Schlafqualität insgesamt

[select type=”select” name=”Schlafqualität” data-options=”Sehr gut, Ziemlich gut, Ziemlich schlecht, Sehr schlecht” .mb-3 label=”Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes beurteilen?” required]

Epworth Sleepiness Scale

Antwortoptionen: 0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich

[select type=”select” name=”Lesen” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen beim Lesen” required] [select type=”select” name=”TV” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen beim Fernsehen” required] [select type=”select” name=”Theater” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen im Theater/Vortrag” required] [select type=”select” name=”Beifahrer” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen als Beifahrer im Auto (1 Std. ohne Pause)” required] [select type=”select” name=”Ausruhen” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen beim Hinlegen am Nachmittag” required] [select type=”select” name=”Unterhaltung” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen während Unterhaltung” required] [select type=”select” name=”Sofa” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen nach Essen (ohne Alkohol)” required] [select type=”select” name=”Stau” data-options=”0 = nie, 1 = geringe Möglichkeit, 2 = mäßige Möglichkeit, 3 = sehr wahrscheinlich” .mb-3 label=”Einschlafen im Auto im Stau” required]

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