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Anmelde ID

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Persönliche Angaben (freiwillig)

[input type=”tel” name=”Telefonnummer” .mb-3 ] [input type=”email” name=”E-Mail” .mb-3 ]

Brouillette-Score

[select type=”select” name=”Lautes Schnarchen” data-options=”niemals, gelegentlich, oft, immer” required .mb-3 label=”Lautes Schnarchen”] [select type=”select” name=”Atemprobleme” data-options=”niemals, gelegentlich, oft, immer” required .mb-3 label=”Atemprobleme (ziehend, keuchend, Erstickungsanfälle)”] [select type=”select” name=”Atemstillstände” data-options=”nein, ja” required .mb-3 label=”Atemstillstände während der Nacht”]

OSA-18 Quality of Life Survey

Antwortoptionen: 1 = niemals … 7 = immer

Schlafstörungen

[select type=”select” name=”Laut geschnarcht” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… laut geschnarcht?”] [select type=”select” name=”Nächtliche Atempausen” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… nächtliche Atempausen?”] [select type=”select” name=”Keuchende/ziehende Atemgeräusche” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… keuchende/ziehende Atemgeräusche in der Nacht?”] [select type=”select” name=”Unruhig geschlafen” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… unruhig geschlafen?”]

Körperliche Beschwerden

[select type=”select” name=”Über den Mund geatmet” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… über den Mund geatmet?”] [select type=”select” name=”Infekte obere Atemwege” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Infekte der oberen Atemwege?”] [select type=”select” name=”Laufende Nase” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… laufende Nase?”] [select type=”select” name=”Schwierigkeiten beim Schlucken” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Schwierigkeiten beim Schlucken?”]

Emotionale Verstimmung

[select type=”select” name=”Stimmungsschwankungen” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Stimmungsschwankungen?”] [select type=”select” name=”Aggressives Verhalten” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… aggressives oder „zappeliges“ Verhalten?”] [select type=”select” name=”Disziplinprobleme” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Probleme die Disziplin zu halten?”]

Beschwerden am Tage

[select type=”select” name=”Tagesschläfrigkeit” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit?”] [select type=”select” name=”Konzentrationsschwierigkeiten” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Konzentrationsschwierigkeiten?”] [select type=”select” name=”Schwierigkeiten morgens aufzustehen” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Schwierigkeiten morgens aufzustehen?”]

Befürchtungen der Eltern

[select type=”select” name=”Sorge Gesundheit” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Sorge um generelle Gesundheit des Kindes?”] [select type=”select” name=”Sorge Luft” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Sorge, dass das Kind nicht genug Luft bekommt?”] [select type=”select” name=”Schwierigkeiten eigene Aktivitäten” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… Schwierigkeiten eigene Aktivitäten zu verrichten?”] [select type=”select” name=”Frustriertes Gefühl” data-options=”niemals, selten, manchmal, häufig, sehr häufig, fast immer, immer” required .mb-3 label=”… dadurch ein frustriertes Gefühl?”]

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