Fragebogen

Schlaf-Fragebogen Kinder

[input type=”hidden” name=”Fragebogentyp” value=”Schlaffragebogen_Kinder” class=”d-none”] [input type=”hidden” name=”mailto” value=”fb@hno-unterschleissheim.de” .d-none]

Basisdaten

Bitte tragen Sie nachfolgend die Ihnen mitgeteilte Anmelde-ID ein.

[input type=”number” name=”Anmelde-ID” required .mb-3] [input type=”number” name=”gewicht_in_kg” required .mb-3 label=”Gewicht (in kg)”] [input type=”text” name=”größe_in_m” label=”Körperlänge (in m)” required .mb-3 ]

Wählen Sie bitte für jede der folgenden Fragen die Antwort aus, welche am ehesten auf die geschilderten Beschwerden oder Symptome zutrifft:

Brouillette-Score

[select type=”select” name=”Lautes Schnarchen” data-options=”niemals, gelegentlich, oft, immer” required .mb-3 label=”Lautes Schnarchen”] [select type=”select” name=”Atemprobleme” data-options=”niemals, gelegentlich, oft, immer” required .mb-3 label=”Atemprobleme (ziehend, keuchend, Erstickungsanfälle)”] [select type=”select” name=”Atemstillstände” data-options=”nein, ja” required .mb-3 label=”Atemstillstände während der Nacht”]

OSA-18 Quality of Life Survey

Wie oft hat/te Ihr Kind während der letzten 4 Wochen . . .

[select type=”select” name=”Laut geschnarcht” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… laut geschnarcht?”] [select type=”select” name=”Nächtliche Atempausen” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… nächtliche Atempausen?”] [select type=”select” name=”Keuchende/ziehende Atemgeräusche” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… keuchende/ziehende Atemgeräusche in der Nacht?”] [select type=”select” name=”Unruhig geschlafen” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… unruhig geschlafen?”]

[select type=”select” name=”Über den Mund geatmet” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… über den Mund geatmet?”] [select type=”select” name=”Infekte obere Atemwege” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Infekte der oberen Atemwege?”] [select type=”select” name=”Laufende Nase” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… laufende Nase?”] [select type=”select” name=”Schwierigkeiten beim Schlucken” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Schwierigkeiten beim Schlucken?”]

[select type=”select” name=”Stimmungsschwankungen” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Stimmungsschwankungen?”] [select type=”select” name=”Aggressives Verhalten” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… aggressives oder \„zappeliges\“ Verhalten?”] [select type=”select” name=”Disziplinprobleme” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Probleme die Disziplin zu halten?”]

[select type=”select” name=”Tagesschläfrigkeit” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit?”] [select type=”select” name=”Konzentrationsschwierigkeiten” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Konzentrationsschwierigkeiten?”] [select type=”select” name=”Schwierigkeiten morgens aufzustehen” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Schwierigkeiten morgens aufzustehen?”]

Wie oft haben Sie, als Eltern, …

[select type=”select” name=”Sorge Gesundheit” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Sorge um die generelle Gesundheit des Kindes?”] [select type=”select” name=”Sorge Luft” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Sorge, dass das Kind nicht genug Luft bekommt?”] [select type=”select” name=”Schwierigkeiten eigene Aktivitäten” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… Schwierigkeiten eigene Aktivitäten zu verrichten?”] [select type=”select” name=”Frustriertes Gefühl” data-options=”niemals,vereinzelt,gelegentlich,manchmal,oft,meistens,immer” required .mb-3 label=”… dadurch ein frustriertes Gefühl?”]

Drücken Sie bitte den “Absende”-Knopf. Lassen sich die Daten nicht absenden, kontrollieren Sie bitte die einzelnen Felder auf Fehleingaben (rot markiert). Vielen Dank!

[input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]